大众网记者 海康 青岛报道长盈策略
2025年，青岛市医疗保障局始终牢记奋力解除群众疾病医疗后顾之忧的职责使命，锐意开拓创新，勇于担当作为，努力实现医保待遇稳中有升，经办服务提档升级，基金运行更加安全。全市参保人数达943万人，同比增加2.8万人，基本实现应保尽保；1-11月长盈策略，支出医保基金319.5亿元，同比增长4.1%，保障群众就医购药结算1.1亿人次，受益群体更加广泛；承担医保资源定点配置规划等7项国家、省改革试点任务，“青岛经验”不断拓展，被国家确定为长期护理保险转型示范城市；职工、居民医保基金运行绩效稳居全国前列。
呵护“小的”。做好新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。落地新生儿护理、暖箱等价格项目，促进儿科产科优化服务。将符合规定的异地辅助生殖技术治疗项目费用，纳入医保报销。“单胎顺产”等4个生育病种实现省内异地就医直接联网结算，减轻参保人负担。少年儿童住院、门诊慢特病费用报销，予以倾斜保障。领取失业金人员无需个人缴费，即可享受生育保险待遇，领取生育津贴。1-11月，发放生育津贴19.2万人次，报销生育医疗费12.3亿元，为1.34万人次报销辅助生殖治疗费用。
照顾“老的”。稳步推进普通门诊退休职工待遇倾斜政策，报销比例比在职职工高5个百分点。实施门诊慢特病限额病种和无限额病种分开定点政策，老年人就医更便捷。不断完善长期护理保险制度，打通职工、居民长期护理保险资金池，制度更加优化、更可持续；省内异地也能申请长期护理保险待遇，实现异地长期护理保险联网结算；在全省率先开展长期照护师职业技能考试，首批51名考生获得初级职业资格，照护服务更加专业规范。全省长期护理保险现场会在青岛市召开，相关工作经验获介绍推广。1-11月，支出7亿元保障6.6万名失能失智人员享受长期护理保险待遇。实行“刷脸支付”“视频办”“帮办代办”等“零距离”适老化医保服务，让老年人跨越技术障碍，享受科技红利。
保障“病的”。调整扩容医保目录，今年新增91种医保报销药品，目前医保药品目录总数达到3159种，更多抗癌药、罕见病药、儿童用药等高值创新药纳入医保报销结算。国家医保谈判药品，实行医院和药店“双通道”保障制度，合力保障605种药品配备，真正让群众“买得到、用得上、报得了”，1-11月，基金支出17.7亿元，保障201.7万人次用药需求。持续加强医药价格管理，落地40批次国家、省集采药品和耗材，借助“战略购买”力量，把高价药砍到群众可承受，有效破解就医贵难题。职工大额医疗费补助起付标准降低了3000元；居民门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病提高到75%。深入推进多元复合式支付方式改革，用有限的医保基金购买更多更优质的医疗服务。1-11月，为159万人次患者报销住院待遇113.3亿元，次均住院费用、次均个人负担同比分别下降了3.5%、5.1%。对特殊群体实行特别保障，7.7万重病患者享受了大病保险待遇，医保报销50.5亿元，人均报销6.6万元，重病人群负担大大减轻。支出4960万元资助13.34万困难群体参保，支出2亿元对91.5万人次实施医疗救助，保障困难群体参保就医。
打击“假的”。重拳出击，扎实有效开展医保基金管理突出问题专项整治，构建15个智能监管反欺诈大数据模型，常态化组织自查自纠、稽核检查、线索核查、飞行检查。强化部门协同联动，以超常规力度严厉查处违法违规违约使用医保基金行为。1-11月，现场检查定点医药机构2487家，对139家定点医药机构给予暂停业务、解除协议、行政处罚等处理，向公安机关移交涉嫌违法案件7起，向卫生健康、市场监管等部门移交问题线索449起，向纪检监察机关移交线索63起，追回医保基金1.67亿元。坚持打防并重，全年开展政策宣讲810场次，发布警示视频92条，引导定点医药机构规范医保基金使用。
支持“新的”。既当基金安全的“守护者”，又当产业发展的“赋能者”。实施医保基金总额预算管理，在提前支付预付金的同时，推行月度结算、季度和年度清算，减轻定点医药机构资金负担，助力医药机构高质量发展。1-11月，为定点机构拨付预付金10.5亿元，即时结算医保基金159.4亿元，与药企直接结算超22亿元。促进生物医药产业创新发展，及时将符合条件的地产创新药纳入琴岛e保，“十四五”期间协助本地医药企业16个产品进入国家医保目录，真支持创新，支持真创新，助力本地药企构建竞争先发优势。积极支持新就业形态，培育长护险机构近900家，提供1.6万个就业岗位；47家长护险机构走上集团化、连锁化经营之路，3家机构的长护业务已辐射全国，为康养产业赋能。
服务“盼的”。聚焦群众急难愁盼，持续深化“高效办成一件事”改革，上线“就医费用报销一件事”，建立参保缴费、就医费用报销等45个场景短信提醒机制，为群众发送各类信息785万条，医保服务主动送达。持续深化医保智慧服务，27项公共服务事项全部实现一网办理、市域通办，线上日均访问量4.7万次、办件量6300件；智能呼叫平台日均解答群众咨询3600件。持续深化异地就医直接结算，异地联网定点医药机构达1774家，异地就医直接结算率超97%，双向异地就医惠及523万人次。
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